NEOPLASIA DE PRÓSTATA E CIRURGIA ROBÓTICA
De acordo com o artigo científico publicado pela revista científica do hospital Santa Izabel [1], o câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens e a segunda causa de morte relacionada ao câncer.
Indivíduos diagnosticados com câncer de próstata muitas vezes devem escolher se irão se submeter ao tratamento, o que provavelmente irá influenciar na qualidade de suas vidas. Tratamentos radicais com objetivo curativo consistem em prostatectomia radical (PR) e radioterapia. A cirurgia representa a principal forma de tratamento curativo do câncer de próstata não metastático e é tipicamente oferecida a pacientes com câncer de próstata localizado.
Entretanto, apesar de a prostatectomia aberta ou através de laparoscopia ainda representarem os principais caminhos cirúrgicos, a técnica minimamente invasiva, qual seja, a PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA – PRR, representa o mais recente avanço no tratamento cirúrgico do tratamento de câncer de próstata.
A utilização de braços robóticos e instrumentos capazes de realizar movimentos com a mesma amplitude do punho humano, com filtro para tremores, associado a um sistema avançado de imagem tridimensional, permitem ao cirurgião operar, dissecar, suturar, com um refinamento de movimentos e qualidade de imagem superiores a qualquer outro método.
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA VERSUS PROSTATECTOMIA ABERTA
Assim, importa demonstrar os principais benefícios da cirurgia robótica em detrimento de outras técnicas cirúrgicas:
1. Melhor controle do tumor;
2. A cirurgia robótica não permite que o paciente tenha como consequência do procedimento cirúrgico a incontinência urinária, que é a incapacidade de controlar voluntariamente a liberação de urina;
3. Manutenção da função erétil – a capacidade de manter um pênis ereto durante atividade sexual;
4. Rápida recuperação;
5. Maior chance de cura, pela remoção total e precisa do tumor.
Em comparação com a abordagem retropúbica aberta, que é realizada através de uma incisão de 10 a 15 cm, a prostatectomia radical assistida por robô envolve múltiplas incisões que variam de 5 a 12 mm de diâmetro.
Assim, após debater ponto a ponto acerca dos benefícios da realização desta cirurgia, o artigo já mencionado também discorreu sobre a economia não calculada em realizar a cirurgia robótica. Vejamos:
“Guru e colaboradores realizaram uma análise de custo para 30 pacientes consecutivos submetidos a PRR e 30, a cirurgia aberta. Os custos gerais foram divididos em 9 categorias, dos quais laboratório e suprimentos foram maiores para a abordagem robótica; já farmácia, sala de recuperação e cuidados de ala foram maiores para a abordagem aberta; e anestesia e custos de sala operatória não foram estatisticamente diferentes.
O custo total por caso, excluindo a manutenção e a depreciação do sistema robótico, foi semelhante para ambas as abordagens.
No entanto, do ponto de vista da saúde, a economia não calculada obtida na recuperação mais rápida do paciente, menor custo no tratamento das complicações e no retorno à atividade e produtividade normais precisa ser considerada.
Ademais, a chegada de novas plataformas robóticas sinaliza para possível redução dos custos do investimento e implantação do Programa de Robótica nos hospitais, o que certamente ajudará a diminuir ainda mais o custo final das cirurgias robóticas assistidas.
A evidência atual sugere que a PRR é comparável em eficácia à prostatectomia aberta e laparoscópica, apresentando vantagens em diferentes parâmetros clínicos, funcionais e patológicos, com tendência de redução de custos de implantação e manutenção.”
OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚD COBRIR A CIRURGIA ROBÓTICA
Assim, tendo em vista que a neoplasia maligna é doença listada pela Organização Mundial de Saúde – OMS, através do CID – 10 C61, deverá ser coberta pelo seguro de saúde, nos termos do Art. 10 da lei 965698, a lei de planos de saúde, que diz:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei.
De outra banda, o Art. 35- F da referida lei, perfaz o seguinte:
Art. 35- F. A assistência que alude o art. º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes.
Ou seja, uma vez que o plano de saúde cobre a neoplasia maligna de próstata, também deverá cobrir o tratamento indicado como o melhor para paciente indicado por médico especialista.
Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue o tratamento robótico utilizando algumas justificativas. Dentre elas, estão: alegação de que está fora do ROL DA ANS ou que os hospitais credenciados ao seguro não possuem a tecnologia robótica. Apesar destes argumentos, abaixo você saberá como rebatê-los:
1. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS
Tal negativa não merece prosperar, vez que a cirurgia para câncer de Próstata é procedimento coberto pela ANS.
Assim, não estamos falando de ausência do tratamento cirúrgico no rol da ANS, mas, apenas, ausência da técnica cirúrgica. Ainda que a justificativa de estar fora do ROL tivesse sentido, o rol dos procedimentos e eventos em saúde é meramente exemplificativo (Lei nº 14.454/2022).
Ou seja, os procedimentos que constam no rol da ans são apenas os MINIMAMENTE OBRIGATÓRIOS a serem custeados e não os ÚNICOS que devem ter a cobertura pelo plano. Isso porque, nem mesmo o rol é capaz de listar todas as peculiaridades que envolvem a saúde, bem como todos os tratamentos que surgem com o avanço da medicina.
Além disso, necessário pontuar que, se a doença está acobertada, cabe somente ao médico especialista dizer qual o procedimento necessário, conveniente e mais bem indicado, residindo exatamente neste ponto a ilegalidade e injustiça da negativa, pois não permite ao usuário receber o tratamento que lhe foi indicado pelo profissional que a acompanha.
Prosseguindo, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Assim, tal negativa sob a justificativa de ausência do ROL não deverá prosperar.
2. AUSÊNCIA DE TECNOLOGIA ROBÓTICA NOS HOSPITAIS CREDENCIADOS
Outra justificativa comum é a de que não existe hospital credenciado ao plano com o robô para realização da técnica cirúrgica. Mas, nesses casos, a resolução normativa 566/2022 da ANS diz que, o plano de saúde deverá garantir o atendimento ainda nos casos de Indisponibilidade ou Inexistência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto. Vejamos:
“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.”
Assim, o plano de saúde terá duas saídas: realizar o custeio do tratamento cirúrgico robótico em hospital particular no mesmo município ou em caso de possuir na sua rede credenciada em municípios ou estados distantes, realizar o custeio do tratamento e do transporte do beneficiário.
CONCLUSÃO
Por fim, plenamente respaldado pela legislação, bem como pela literatura médica e entendimento jurisprudencial, o plano de saúde deverá custear a cirurgia robótica para neoplasia maligna de próstata.
Caso você receba uma negativa de tratamento, solicite essa negativa escrita, peça um laudo ao seu oncologista e contrate um advogado especialista de sua confiança para te auxiliar judicialmente.
Sulamita Oliveira Dantas
OAB/PE 54984
